感染症外来

感染症外来について

感染症と聞くと、死に至る細菌やウィルスの病気を思い浮かべるかもしれませんが、実は、私たちが日常最もよくか かっている病気がこの感染症なのです。風邪、気管支炎、肺炎、膀胱炎、腎盂腎炎などです。すなわち、急な発熱・頭痛・咳・腹 痛・下痢などは何らかの感染症の可能性が高いのです。しかし、日本で感染症を専門として診療をする外来は極めて少ないのが現 状です。その理由は、日本の医療が消化器科、循環器科、呼吸器科などのように臓器別に専門分野が分かれてしまったからです。 従来、感染症はこの各臓器別診療科がそれぞれ診療するのが主流でした。しかし、感染症の分野も日々変化しており専門的な情報 収集と分析が必要と考えられます。
当病院には感染症の隔離病棟がないため特殊な感染症の入院加療は行えませんが、その代わり、気軽に感染症の相談 ができる、敷居の低い感染症外来を目指しております。
熱が続いていて原因がはっきりしない、風邪にしては症状が長すぎる、何かのばい菌やウィルスが原因かもしれな い、感染症ではないかといわれた、性行為感染症かもしれないが泌尿器科は敷居が高い、などでお悩みの方、また、新聞などであ らゆる感染症の流行の報道がありますが、少しでも不安がある場合はお気軽に受診下さい。
また、麻疹(はしか)や、B型肝炎などのワクチン接種も行っております。原則として、木曜日が診察日です。
中川義久・芹川聖章が相談しながら診療にあたります。
定期的に感染症の話題を提供します。

中川理事長

理事長・院長

中川 義久

認定医・専門医
日本内科学会 認定内科医 総合内科専門医
日本感染症学会 感染症専門医 指導医
日本呼吸器学会 呼吸器専門医
日本化学療法学会抗菌化学療法指導医
日本プライマリ・ケア連合学会 認定医 指導医
日本渡航医学会 認定医療職
日本抗加齢医学会 専門医
日本病院総合診療医学会認定 総合診療医
日本エイズ学会 認定医
日本結核・非結核性抗酸菌症学会 認定医

感染症の話題

新型コロナウイルス感染症に伴う嗅覚・味覚障害

新型コロナウイルス感染症に伴う嗅覚・味覚障害  新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)による新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の代表的な経過として、感染から約5日間(1~14日間)の潜伏期を経て、感冒様症状(発熱、咳、喀痰、咽頭痛、鼻汁等)、倦怠感、嗅覚・味覚異常などが出現し、これらの症状が1週間程度持続するとされます。一部の患者では嘔吐、下痢などの消化器症状を呈することもあれば、無症候のままで推移する感染者もいます。COVID-19の臨床症状の中で、一般的なウイルス感染症と異なり非常に特徴的なものとして、嗅覚障害・味覚障害が挙げられます。 1)嗅覚障害  新型コロナウイルスによる嗅覚障害の原因として(1)嗅覚受容体(嗅神経細胞)へのウイルスの直接侵入による細胞・組織(2)ウイルス感染によって生じた炎症性サイトカインなどによる細胞・組織障害(3)ウイルス感染部位が周囲組織の細胞死を誘導することによる細胞・組織障害(4)ウイルス感染による血管障害を起因とする細胞・組織障害などが考えられます。さらに障害部位として1 気導性嗅覚障害2 嗅神経性嗅覚障害3 中枢性嗅覚障害が考えられます。  鼻腔呼吸部粘膜では、新型コロナウイルスが結合するACE2の発現が多く、ウイルス増殖の場となっていても不思議ではなく、COVID-19嗅覚障害患者の一部では鼻閉や鼻汁などの鼻症状を伴っていたことや、画像検査で嗅裂部の腫脹を認めたことはウイルスによる気導性嗅覚障害を疑わせます。しかし、鼻症状がないにも関わらず嗅覚障害があることや鼻症状が改善しても嗅覚障害のみ続くこと、嗅覚障害のある患者の鼻腔CTで嗅裂の異常を必ずしも認めないことなどを考慮すると、気導性嗅覚障害はごく一部で、嗅神経性嗅覚障害が主体ではないかと推測されています。嗅神経細胞にはACE2の発現を認めないとの報告もありますが、動物感染実験では嗅神経上皮にウイルス抗原を認め、感染はありうると推定されています。嗅神経性嗅覚障害の機序として,多くの機序が考えられますが、COVID-19嗅覚障害患者の多くは2週間以内に改善することから嗅神経細胞の広範な変性・脱落は考えにくく、むしろ支持細胞やボウマン腺が障害されることにより、におい分子の嗅覚受容体での受容が妨げられ、嗅覚障害が起こると推定されます。新型コロナウイルスは髄液、嗅球や脳組織でも検出されること、嗅覚障害の経過中に異嗅症が生じうることから、中枢性嗅覚障害が生じていてもおかしくはありません。このように、新型コロナウイルス感染による嗅覚障害にはいくつかの機序が推測されるものの不明な点が多く、今後の検討が待たれるところです1)。 新型コロナウイルス感染による嗅覚障害は比較的早期(2週間以内)に改善することが多いですが、一部の患者では嗅覚障害が数か月以上も持続します。ウイルス感染後嗅覚障害に対する治療で効果が期待できるものとして、“嗅覚トレーニング”があります。嗅覚トレーニングは神経性嗅覚障害に対していろいろなにおいを嗅ぎ、においを嗅ぐ機会を増やす(回数,頻度)ことで嗅覚機能の改善を誘導することが期待されています1)。また、亜鉛内服も有効という報告がありますが治験例数は少ないです2)。その他、ビタミン剤や漢方薬をすすめるむきもあります3)。 2)味覚障害味覚障害もさまざまな原因が組み合わさった結果と考えられますが、以下の機序が推定されています。  風味障害 食事の際に、“味”と表現されるものは、純粋な“味覚”ではなく、さまざまな感覚が統合されて得られる感覚ですが、一般的に“食事の味”の異常は“味覚異常”として認識されます。「甘い、塩辛いなどは分かるが、素材の細やかな味、コーヒー、カレー味などの風味が分からない」と訴える場合は、主に嗅覚障害による風味障害ですが、患者さんは「味が分からない」と訴えます。Deems らは、嗅覚低下586人中433人が味覚低下を訴えたが、実際味覚が低下していたのは4%未満であったと報告しています4)。任らの研究でも4)でも感冒後嗅覚味覚異常を訴えた217例中少なくとも77%は嗅覚障害単独と診断されています。嗅覚と味覚は相互に作用し、脳で統合されるため、自覚的な評価として混合しやすく、また検査上でも影響することがあります。  受容器障害 上述のような風味障害の症状が多く聞かれる中、実際「味噌の風味はするが、塩味がまったくしない」など明らかな味覚の症状を訴える人もあります。味覚障害の障害部位は、受容器と考えられており、嗅覚障害と同様に、発症機序として、ACE2 が、口腔内、特に舌背粘膜に多く存在したという報告がみられます。しかし現時点では、いまだ味覚受容器において ACE2 が SARS―CoV―2 と結合することによってどのような変化が末梢受容器におこるかは解明されていません。  唾液変化 唾液腺にも ACE2が発現し、SARS―CoV―2 が侵入する際のターゲットとなります。新型コロナウイルスは唾液腺の中に多く存在し、唾液の構成が変化することによって、味覚異常が起こるという説もあり、味覚異常の一要因として考えられます。   味覚障害も比較的早期に(2週間以内)に改善することが多く、大半は経過観察されますが、亜鉛などを投与されることもあります。また、上咽頭擦過療法が新型コロナ感染症の諸症状に有効である可能性も報告されており今後の検討が待たれます2)6)。 味覚障害も嗅覚障害も大半が比較的早期に改善していきますが、一部の人は後遺症として長期間苦しむことがあります。日本からの報告で、新型コロナから回復した63人に電話インタビューを行ったところ発症から60日経った後にも、嗅覚障害が19.4%、味覚障害が4.8%あり、さらに発症から120日経った後にも嗅覚障害が9.7%、味覚異常が1.7%続いており6)、患者さんの中には味覚・嗅覚障害による食欲低下で栄養障害や精神的な落ち込みのある人もいて、今後医療上の問題となることが予想されます。今後の調査により本邦におけるコロナウイルス味覚・嗅覚障害の実態が明らかになるとともに、新しい治療手段の構築や創薬に向けて情報が蓄積されることが期待されます。 令和3年9月17日菊池中央病院  中川 義久 参考文献 上羽 瑠美:新型コロナウイルス感染症と嗅覚障害 . 日鼻誌 2021 ; 60 ; 59 – 60 .平畑 光一:新型コロナ後遺症 . 日本医事新法 2021 ; 5078 ; 18 – 26 .近藤 健二ら:新型コロナウイルス感染症における嗅覚障害 . 目耳鼻 2021 ; 124 ; 471 .任 智美:新型コロナウイルス感染症における味覚異常 . 目耳鼻 2021 ; 124 ; 472忽那 賢志:新型コロナウイルス感染症の基礎知識 . 総合検診 2021 ; 48 ; 8 – 16 .田中 亜矢樹:慢性上咽頭炎における帯域制限光内視鏡診断と内視鏡下上咽頭擦過療法 . 口腔咽頭科 2018 ; 31 ; 57 – 67 .

医療関係者のためのワクチンガイドライン2020―MMRV

医療関係者のためのワクチンガイドライン2020―MMRV  日本環境感染学会では、医療機関における院内感染対策の一環として行う医療関係者への予防接種について「院内感染対策としてのワクチンガイドライン」を発行しており、2020年に第3版を発表しました。 麻疹・風疹・流行性耳下腺炎・水痘(MMRV)ワクチンに関しては、1 歳以上で「2 回」の予防接種の記録を勤務・実習前に医療機関に提出することを原則としています。これまで、抗体価の基準を満たすまで接種を受け続けなければならないという間違った解釈が蔓延した抗体価の考え方は、これまで抗体価陰性、抗体価陽性(基準を満たさない)、抗体価陽性(基準を満たす)としていたのを、「あと 2 回の予防接種が必要、あと 1 回の予防接種が必要、今すぐの予防接種は不要」としました。  要約すると、「2 回」の予防接種の記録があればその後の処置は不要でもちろん採血の必要もありません。予防接種の記録が 「1 回」のみの者は、1 回目の接種から少なくとも 4 週間以上あけて 2 回目の予防接種を受けて終了。 既罹患で予防接種を受けていない者は、勤務・実習前に抗体陽性の検査結果を提出することが必要になります。その際の判定表が下記です。  既往歴もワクチン接種歴も不明のものは、少なくとも 4 週間以上あけて「2 回」の予防接種を受け、その記録を提出します。なお医療関係者とは、事務職、医療職、学生を含めて、受診患者と接触する可能性のある常勤、非常勤、派遣、アルバイト、実習生、指導教官、業務として病院に出入りする者等に加えて、救急隊員、処方箋薬局で勤務する者を含むものとすると記載されています。 その人がこれらの感染症に対して免疫があるというのは、抗体価の有無ではなく、確実にその感染症のワクチンを2回接種したということなのです。現代医学においても病原体に対する免疫応答には不明な点があり、後天的に産生された免疫グロブリン、すなわち抗体は液性免疫の主体ではありますが、免疫システム全体からすれば一部にすぎません。もう一つの免疫の主体である細胞性免疫はその評価をする検査システムが存在しないのです。測定出来ないのです。麻疹などでは抗体価と発症予防の免疫能が相関しないことが証明されています。免疫能としては細胞性免疫の方が重要なのです2)。但し、ワクチンで予防可能な疾患(VPD)のうちB型肝炎は抗体価が感染防御の指標として重要な例外的な感染症です。 この4つの疾患での感染既往というのはあまり信頼しないというのが基本で、誤診もありうることより抗体価測定が推奨されています。抗体測定はEIA/ELISA IgGを勧めますが、風疹はHI法でも代用できます2)。 ワクチンを2回接種しても感染する可能性がゼロになるわけではありませんが、集団を対象としたルールとしてはその点は考慮しません。また、現在でも抗体測定を要求する看護学校なども散見されますが現在の知見からすると意義は乏しいです。環境感染症学会のガイドラインを参考にしていただきたいです。 令和3年9月8日菊池中央病院 中川 義久 参考文献 1)医療関係者のためのワクチンガイドライン 環境感染誌 第35巻 Supplement II 令和 2年7月27日発行第3版 一般社団法人 日本環境感染学会 ワクチン委員会2)千葉 大:抗体検査 . プライマリ・ケア 2021 ; 6 ; 31 – 35 .

新型コロナウィルスに職員1名感染

令和3年8月23日(月)新型コロナウィルスに当院職員1名感染  ■ 詳細はこちらをご覧下さい。

高齢者の無菌性髄膜炎は帯状疱疹ウイルス

高齢者の無菌性髄膜炎は帯状疱疹ウイルス  いわゆる無菌性髄膜炎は、発熱、頭痛、嘔吐のいわゆる3主徴をみとめ、髄膜刺激徴候が存在し、髄液検査でリンパ球有意な所見で、髄液から細菌を検出しないことで診断がなされる症候群です。多種多様の起因病原体があり、また、成人の場合は膠原病、悪性疾患などの様々な非感染性疾患でも無菌性髄膜炎を起こすことがあります。一般的な臨床の現場においては、無菌性髄膜炎はウイルス性髄膜炎を念頭において診断されます。 通常、無菌性髄膜炎は小児の疾患で、幼小児に多く、80%は8歳以下と報告されています。最も多い原因はエンテロウイルスで、全体の約70~80%程度を占めています。手足口病の起因病原体の一つであるエンテロウイルス71も髄膜炎を起こしやすいウイルスです1)。 その他のウイルスとして、ムンプスウイルスなどがあります。マイコプラズマも二次性の無菌性髄膜炎の原因の一つとして重要で、真菌性、結核性、など多くの原因があります。しかしウイルス性の髄膜炎が多い中で、唯一治療薬があるヘルペスウイルス属の診断は確実に行う必要があります。 成人のみの検討は極めて少ないですが、竹島らの330例の検討2)では一番多い原因はやはりエンテロウイルス属で、次に単純ヘルペス属、3番目は水痘・帯状疱疹ウイルスでした。しかし高齢者に限ると、高齢者では水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)によるものが一番多く、とくに三叉神経帯状疱疹に随伴した髄膜炎は50%と頻度が高く、頭のわれるような痛みを訴えると同時に水疱部に一致した神経痛を伴います3)。さらに、⽪疹がなくてもVZV髄膜炎は除外できず、VZV髄膜炎・脳炎で44%は⽪疹が認められないことも報告されており、また帯状疱疹発症から6ヶ⽉以上経過後にVZV髄膜炎を発症した報告例もあり4)、高齢者の無菌性髄膜炎を診断した場合はまずVZV髄膜炎を疑い、髄液のVZV PCR検査を行うべきで、PCRが陰性であればVZV IgM・IgG 検査を追加すべきです。脳脊髄液中の抗VZV-IgG抗体は93%で陽性となる一方リアルタイムPCR法でのVZV―DNAは30%で陽性と低いです。また、髄液中の抗体産生を反映する抗体価指数((脳脊髄液中ウイルス抗体価/血清ウイルス抗体価)/(脳脊髄液中 /IgG/血清IgG))も有用な所見として知られています。診断に際しては脳髄液中のVZV-DNA及びVZV-IgG双方の測定が勧められますが、スクリーニングという観点では、感度に優れたVZV―IgGの測定がより信頼性が高いと考えられます5)。 樋口らのやや古い報告6)ですが、1)帯状疱疹患者の66%に髄膜炎現象がみられ、このうち、髄膜刺激症状を呈したのは30%にすぎなかった。2)髄膜炎現象を伴う症例の罹患部位は脳神経領域に限らず、約半数か脊髄神経領域であった。3)髄膜炎現象は汎発疹の有無や基礎疾患の合併とは相関しなかった。4)髄膜炎現象をみる症例の髄液所見に関し髄液細胞増多は軽度~中等度であり、外観は水様透明、総蛋白は正常~上昇、Clや糖はほぼ正常で、ウイルス性髄膜炎の所見に一致していた。5)髄液細胞増多の程度と汎発疹や髄膜刺激症状の出現頻度とは必ずしも相関しなかった。6)症例の38%が急性期に髄液細胞増多を示した。症例の80%で、髄液細胞数が1~2病週に最高値を示した。7)髄液中VZV CF抗体は急性期には出現せず、回復期には細胞増多群の63%が有意の上昇を示した。中等度以上の細胞増多群では、その出現頻度は88%と高率であった。8)初回検査時の髄液細胞数は抗ヘルペスウイルス剤投与群では非投与群に比して有意の低値を示していた。という記載があります。帯状疱疹は非常に髄膜炎を併発しやすい可能性があり、またその際に頭痛などの症状がないことがあり、見逃す可能性が高いことが想定されます。帯状疱疹の患者さんには半分以上が髄膜炎を併発しているという意見もあります7)。 しかし、帯状疱疹と診断がついていれば抗ヘルペス剤を投薬してあるので大きな問題はないかもしれません。しかし、VZV髄膜炎・脳炎で44%は⽪疹が認められないことも報告されており、高齢者の無菌性髄膜炎と診断した場合は必ず帯状疱疹ウイルスを念頭に置かなければいけません。また、高齢者は腎機能が悪く、その際にアメナメビルで帯状疱疹を治療されることも多いと思われますが、中枢神経の移行が悪く、髄膜炎・中枢神経血管炎を起こす可能性もあり注意が必要です8)。さらに、帯状疱疹で加療中、意識障害が出現した場合VZV髄膜炎・脳炎の可能性もあり、アシクロビルの副作用と考え安易にアシクロビルを中止しないことも必要です9)。 帯状疱疹の重篤な神経合併症として、VZV血管炎に伴う脳梗塞もあります。正確な頻度は不明ですが、小児においては脳梗塞例の約 1/3 がVZV血管炎が原因と言われ、成人においては、帯状疱疹発症後1年間は脳梗塞のリスクが 30%増すという報告や、三叉神経第1枝領域の帯状疱疹の場合、脳梗塞リスクが 4.5 倍となるという報告もあります。病態としては、三叉神経節から再活性化した VZV が、遠位知覚神経繊維を介して内頚動脈やその分枝に達し血管炎を起こすと推定されています。帯状疱疹は日常よく見られる感染症ですが、中枢神経合併症を考慮しながら治療するべきで、また、ワクチンで帯状疱疹の予防をすべき疾患です。 菊池中央院   中川 義久令和3年8月13日 参考文献1 ) 手足口病が流行していますhttps://nobuokakai.ecnet.jp/info/topic/718/2)竹島 慎一ら:成人無菌性髄膜炎の臨床的検討―流行性と起因ウイルスの検討― . 臨床神経学 2014 ; 54 ; 791 – 797 .3)庄司 紘史:頭痛の診断と治療 5.髄膜炎の頭痛 . 日内会誌 1993 ; 82 ; 66 – 69 4)⽔痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎・脳炎http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-tokyoiryo-161103.pdf5)徳島 礼実ら:中枢神経ループスとの鑑別を要した水痘帯状疱疹ウイルス血管症の1例 . 日内会誌 2020 ; 109 ; 603 – 610 .6)樋口 由美子:帯状疱疹にみられる髄膜炎現象に関する研究 . 日本皮膚科学会雑誌 1988 ; 98 ; 71 .7)松尾 光馬:ヘルペス性疾患に対する診断と治療 . 耳展 2019 ; 62 ; 134 – 143 8)谷口 葉子ら:三叉神経領域の帯状疱疹をアメナメビルで治療後に帯状疱疹性髄膜脳炎と脳血管炎を合併した1例 .臨床神経 2021 ; 61 ; 239 – 242 .9)嘉山 邦仁ら:胸神経領域の帯状疱疹に脳髄膜炎を併発した1例. ペインクリニック誌 2013 ; 20 ; 107 – 110 .10)吉川 哲史:水痘帯状疱疹ウイルスによる神経感染症:ワクチンの pros and cons . Neuroinfection 2020 ; 25 ; 39 – 43 .

発熱外来でCOVID-19陰性の人は百日咳が多い?

発熱外来でCOVID-19陰性の人は百日咳が多い?  新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の流行に伴い、多くの医療機関が発熱外来を開設しました。しかし、発熱外来におけるPCR検査陽性率は5~6%程度といわれています。医者はCOVID-19 陰性と判明した時点でほっとして、その他の発熱の原因究明がおろそかになっている可能性はないでしょうか? 松田正氏は、発熱外来を受診した患者の精査を徹底。その結果、発熱外来を受診する患者で最も多いのは百日咳で、咳嗽を呈さない百日咳患者も少なくないことを明らかにし、その成果は、2021年5月に開催された第95回日本感染症学会学術講演会/第69回日本化学療法学会総会合同学会で発表されました1)。 松田氏による調査は、2020年4月1日から12月19日までに同氏の診療所の発熱外来を受診した144人を対象に行われました。松田氏は、溶血性レンサ球菌感染症やアデノウイルス感染症、ヘルパンギーナ、手足口病などと診療時間内に確定診断できた症例を除き、COVID-19患者の見逃しを防ぐため、ほぼ全ての発熱外来受診者に血液検査(リンパ球数やフェリチン、Dダイマーなど)を実施し、研究目的で百日咳の抗体検査も一緒に行われました。その結果、COVID-19を強く疑いPCR検査を実施した症例は59人で、うち5人(8.5%)が陽性でした。一方、抗体検査で百日咳と確定した患者は53人と、発熱外来受診者の36.8%を占めていました。ちなみに、百日咳の診断には百日咳抗体IgMと百日咳抗体IgAを用い、発症早期であることから、どちらかが8.5 NTU以上を確定としました。加えて、確定はできないが臨床的に百日咳を強く疑ったのは24人で、それらを併せると全体の53.4%が百日咳(確定+疑い)だったと報告しました。この結果からCOVID-19感染対策が徹底され、多くの感染症が制御できていた時期でも百日咳患者が多く存在することは、その感染力の強さや、百日咳が日常に多く存在する感染症であると考察しています1)。 ここで百日咳の診断について確認してみましょう。  図に示す如く、百日咳の診断は、まず発症後3週間以内であれば抗原検索が考えられます。培養法か、PCR、LAMP(Loop-Mediated Isothermal Amplification法:百日咳菌遺伝子の核酸増幅法)法で行いますが、通常はLAMP法で行われます。近年の報告では菌が多い発症 14日までが検出限界で、検査感度が34%であったというデータもあり2)あまり過大の期待をしない方が良いかもしれません。3週間を過ぎると、百日咳菌の菌量が低下するために血清診断がされます。百日咳抗体 IgA、IgMを採血で検査します。IgMは発症後 1 5 日後にピークになりI g Aは2 1日後にピークになるといわれています。どちらか一方のみ測定可能です。しかし、近年、I g M抗体は健常な子供でも陽性率が高く、30%が陽性であったという報告もあり、またI g A 抗体は中高年で陽性率が高く、また小児ではIgA抗体が陽性になりにくいとの指摘もあり、この2つの検査法もいくつかの問題点があることが分かってきました3)。また従来から言われているようにPT-IgG は100 倍以上の陽性でない限りペア血清での判定が必要であり、またワクチン接種の影響も受けることより実際の診療ではほとんど使用されていません3) 。 さて、2021年6月16日、百日咳を約15分で診断できる抗原検査キット「リボテスト 百日咳」の販売が開始され、保険収載もされました。これはインフルエンザキットと同様に鼻咽頭拭い液をキット上に滴下して判定する簡便なものです。 今回、登場した抗原検査キットは、PCR法と比較して感度85%以上、特異度95%以上の相関データを示し4)、約15分で結果を得られます。そのため、診察室ですぐに結果が得られるので、今後、広く使用されると考えられます。 百日ワクチンの効果は流行暴露によるブースター効果がなければ 10年程度と考えられており5)、我が国のワクチンプログラムでは思春期にはもう効果が薄れている可能性があります。日本では、2018 年 1 月より百日咳は感染症法 5 類全数把握疾患となり、全年齢層での患者発生実態が明らかになりつつあります。現在、年間 11,946 例の患者発生報告があり、7 歳がピークで、5–15 歳が 64%を占めましたが、30–50 歳も 16%報告されており、成人の百日咳も決してまれではないことを示しています6)。 発熱外来受診者の半分が百日咳が原因というのはやや多すぎる気もしますが、新型コロナPCRが陰性であった場合に、そこでほっとして普通の風邪と簡単にかたづけずに、慎重に原因検察をする必要はあるでしょう。 令和3年7月30日菊池中央病院 中川 義久 参考文献 1)発熱外来の受診患者、最も多いのは百日咳!咳嗽を呈さず感冒症状の百日咳患者もhttps://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t335/202107/571043.html?n_cid=nbpnmo_mled2)野口博生ら:秋田県農村における小児百日咳の地域的流 . 日農医誌 2 0 1 9 ; 6 8 ; 1 5 5 – 163 .3)百日咳は新しい検査法でも診断が難しい

誤嚥性肺炎の原因が舌苔にある

誤嚥性肺炎の原因が舌苔にある  肺炎は社会の高齢化を反映してその死亡者数は徐々に増加し、2011 年に初めて本邦の死亡原因の第 3位となりました。肺炎による死亡者の 95% 以上が 65 歳以上の高齢者で、入院を要する肺炎患者のうち、60 歳代では約 50% が誤嚥性肺炎で、さらに、年代が上昇するごとにその割合は上昇すると報告されています。高齢者肺炎や誤嚥性肺炎の治療は現在でも重要な課題となっております。肺炎の治療の第一歩として、原因菌の把握は抗菌薬の選択の面から重要です。しかし、培養や血清診断、抗原検索といった従来の原因菌検索は必ずしも十分に満足のいくものではありませんでした。2011 年の本邦からの報告では、呼吸器専門医が所属する病院で原因菌が判明したのは 47.2%で、半数以上の症例で原因菌を把握することができませんでした1)。 近年、感染症の原因菌検索においても分子生物学的手法が用いられるようになり、従来の培養法に比べてより高い検出率を示すことが報告されています。特にヒトには存在せず、細菌のみが保有する 16S ribosomalRNA(rRNA)遺伝子が注目されており、これを直接解析することで培養に依存せずに原因菌を検索することが可能となったのです2)。16S rRNAは原核生物(細菌および古細菌)に特有の遺伝子で、塩基配列のデータベースが充実していることや適度な進化速度であるため、塩基配列の変化が少ないことが細菌の菌種同定に好都合で、この方法により検体内に存在する細菌の種類とその割合を把握することが可能となり、この方法を網羅的細菌叢解析法と呼ばれるようになりました。本法の最大の利点は培養に依存しない方法であるため、培養に関連したさまざまな問題が生じないことです。また、結核菌などの特定の病原体を検出するターゲットPCRと比較して、本法では細菌のみが保有する 16S rRNA遺伝子の保存領域(菌種に係らず共通の塩基配列が保存されている領域)にプライマーを設定しているために、網羅的な細菌のDNAの検出が可能となり、そのために特定の菌種を前もって予測する必要性がありません。欠点としては 100 クローン弱の解析のため、1% 未満の少ない割合の細菌の検出は困難です。他に、検査行程に手間や時間(3 日間),費用がかかること、抗菌薬の感受性試験ができないことなどが難点とされています2)。この検査法はまだ一般臨床では使用できませんが、様々な感染症の原因診断の研究に用いられるようになりました。 2000年代の誤嚥性肺炎の起炎微生物の検討では、これは喀痰培養による検討ですが、一位が嫌気性菌で、以下肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌の順でした。そしてこれまで2位以下の起炎菌の順番が多少の入れ替わりはあっても、嫌気性菌が一番重要であることは変わりありませんでした3)。しかし迎らは、誤嚥性肺炎患者の気管支肺胞洗浄液の網羅的細菌叢解析法を用いて原因菌検索を行いました4)。細菌培養法と違い全例で原因菌が判明しました。それによると一番多かった原因菌は口腔内連鎖球菌で23.2%で、従来から一番多いとされてきた嫌気性菌は10%にとどまり、以下黄色ブドウ球菌7.3% 、緑膿菌9.8% でした。誤嚥性肺炎において、嫌気性菌の関与は従来考えられていたよりも少ない可能性があり、特に,高齢者の呼吸器感染症では嫌気性菌より口腔内連鎖球菌などの口腔内常在菌が重要である可能性があると報告しました4)。 誤嚥性肺炎は口腔内の細菌が色々な理由で気管から肺内に流入することで起こるため、口腔内の清浄化が重要で、口腔内を清掃することで誤嚥性肺炎の予防につながることが明らかとなっています5)。 舌苔は舌背の中央から舌根部にかけて堆積する微生物や食物残渣、剥離上皮などからなる膜状の凝集塊であり、年齢やう蝕,歯周疾患の状態に関わらず観察されます。舌苔は細菌の母床であり、舌苔中の細菌が唾液中の大半を占めるとされています5)。また舌苔を除去するとデンタルプラークの形成が抑制されたとの報告もあり、舌苔は口腔内細菌の貯蔵庫的な意味合いもあり、誤嚥性肺炎を考える場合には歯周炎の予防とともに舌苔のコントロールも重要と考えられます。 令和3年7月13日菊池中央病院   中川義久 参考文献1)迎 寛:肺炎診療:細菌叢解析でわかった新たな知見~呼吸器感染症における嫌気性菌の役割 . 日本化学療法学会誌  2016 ; 64 ; 647 – 651 .2)迎 寛:網羅的細菌叢解析法による呼吸器感染症診断 . 日内会誌 2013 ; 102 ; 2875 – 2881 .3)河合 伸:誤嚥性肺炎の予防と治療 . 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 2008 ; 18 ; 209 – 212 .4)迎 寛:呼吸器感染症における口腔内レンサ球菌と嫌気性菌の役割 . 日内会誌 2016 ; 105 ; 1796 – 1802 . 5)野口 貴雄ら:一般地域住民における口腔内環境と口腔細菌叢に関する研究 . 弘前医学 2020 ; 71 ; 46 – 54 . 

セレンとCOVID-19

セレンとCOVID-19  COVID-19のパンデミックに伴い、やはり栄養が大切であると改めて見直されており、研究報告が散見されるようになりました。スペイン風邪が流行したときに栄養不良の方が多く亡くなられたというデータがある反面、COVID-19では肥満、特にサルコペニア肥満の方は予後がよくないというデータは早くから報告されていました。この原因として、エネルギーや三大栄養素だけでなくビタミンや微量元素も大切であるということが認識され報告されつつあります。 栄養素とは,(1)炭水化物,タンパク質,脂肪などエネルギー源や体構成物の材料となる物質,(2)ビタミン,無機塩類(ミネラル)などで前者にくらべて必要量ははるかに少ないが生命の維持に不可欠な役割をはたす物質に大別され、このうち炭水化物,タンパク質,脂肪はもっとも多量に要求される高分子で,三大栄養素と呼ばれます。栄養素とはその他多く存在し、全部で35種類あり、そのうち20種類が免疫機能に関係してくるといわれています。以下列挙すると、エネルギー、タンパク質、n3系脂肪酸、食物繊維、ビタミンA, B1,B2,B6,B12,C,D,E,葉酸、パントテン酸、ナイアシン、ビオチン、セレン、亜鉛、銅、鉄、乳酸菌です。このなかである栄養素が一つ欠乏すると複雑な免疫機能が障害され、バランスが崩れて免疫能が低下することになってしまいます。それを考えると、いかにバランスの良い食事を摂る必要があるかが認識されます1)。 COVID-19と最も関連がある栄養素としてはビタミンDの論文が多く報告されています2)。次に報告が多いのが亜鉛欠乏です3)。さらに最近注目されているのがセレンです。  セレンは、すべての生物の機能に必要な必須微量元素です。人体に必要なセレンの主な供給源は、植物や動物由来の食事であり、これは土壌中のセレン含有量や土壌中のセレンの作物へのバイオアベイラビリティに大きく依存します。世界的に見て、セレン欠乏症は5億人から 10億人に影響すると考えられており、中国、ニュージーランド、ヨーロッパの一部では欠乏症が蔓延しています4)。セレンは、細胞内の酸化還元バランスの維持に重要な役割を果たしており、その抗酸化作用と抗炎症作用は、免疫において重要な働きをしています。したがって、セレンはウイルス感染症において意義があり、コロナウイルス感染症2019(COVID-19)をサポートする上で重要な役割を果たすと考えられています4)。  図は、中国の論文で、湖北省外の都市におけるセレン蓄積の状態(髪のセレン含有量:横軸)とCOVID-19治癒率(縦軸)が有意に相関していた(R2= 0.72, F test p< 0.0001)事を示しています。セレンが充分に体内にあると死亡率が低かった、というデータです。さらに、HIV、インフルエンザ、エボラ出血熱などの感染性ウイルス疾患は、土壌中のセレンが不足している地域で進化し、蔓延する可能性が高いという報告もあります4)。これは、セレンの欠乏が、ウイルスの変異、複製、およびRNAウイルスのより病原性の高い形態の出現を促進するためと考えられています。 COVID-19における肺の酸化的損傷の高いリスクは、肺のセレンおよびセレンタンパク質によって部分的に打ち消され、多くの研究者がセレンの補給によってこの疾患の影響を軽減できるかどうかを研究しています。 セレンの主な摂取源は、ブラジル産のナッツ類、種子類、キノコ類、魚類、セレン酵母、魚介類、牛肉、鶏肉その他多くの食物に存在しています。食事中、セレンの大部分はセレノメチオニン、セレノシステイン、亜セレン酸およびセレン酸の形で存在し、これらはいずれも優れたバイオアベイラビリティを持ち、調節なしでよく吸収されます6)。日本では通常の食事を摂っていれば不足することはないと思われます。アメリカでは35%以上の人がセレンを含むマルチビタミン・ミネラルを取っているそうです。ある研究ではセレンが糖代謝を高めて合併症から体を守るとされているからだそうです。ところが正反対の結果が発表され、なんと、長期間にわたるセレンのサプリメント(1日200マイクログラム)摂取が、2型糖尿病の発症リスクを高めたというのです。糖尿病の予防どころか、むしろ危険なものだったのです7)。微量元素は特に過剰摂取で副作用がでるものが多く、サプリメントの服用には注意が必要です。 全ての栄養素や微量元素に言えることは、バランスのとれた食事を心がけるということです。 令和3年7月2日菊池中央病院   中川義久 参考文献1)児玉 浩子ら:健康の維持・増進に重要な栄養・微量ミネラル. 日本医師会雑誌 2021 ; 150 ; 421 – 430 .2)ビタミンDが不足すると新型コロナウイルス感染症が重症になる http://www.nobuokakai.ecnet.jp/nakagawa240.pdf3)新型コロナウイルス感染症と亜鉛https://nobuokakai.ecnet.jp/info/topic/1752/4)A Mechanistic Link Between Selenium and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8033553/5)Zhang J, et al. Association between regional selenium status and reported outcome of COVID-19 cases in China. Am J Clin Nutr 2020; 00: 1-3, May 19, 2020. doi: 10.1093/ajcn/nqaa095/5826147.6)浅桐 公男:セレン欠乏症の診療指針2018のポイント . 日本医師会雑誌 2021 ; 150 ; 439 – 4443 .7)セレン(セレニウム)のサプリにご用心!https://allabout.co.jp/gm/gc/300546/

新型コロナウイルス感染症と亜鉛

新型コロナウイルス感染症と亜鉛  新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)感染を原因とするCOVID-19が、パンデミック(世界的大流行)となっています。日本ではいわゆる第4波の流行が発生し、4都府県では3回目の緊急事態宣言が発令されています。COVID-19対策として① 原因ウイルス(SARS-CoV-2)への接触機会を減らす。② 私たちの身体の抵抗力を高める。という2つが大切です。 ①に関しては従来より続けてきた3密対策や、飲食店の自粛などが実践されています。②に関しては現在急いで接種が急がれているワクチンが有効であることは言うまでもありません。しかし、現在のワクチン接種が、今後も出現するであろうすべての変異ウイルスに有効であるかはまだわかっていませんし、若年者までワクチン接種がいきわたるまでかなりの時間を必要とするであろうし、また、ワクチンを接種しない人も当然でてくるでしょう。 そこで、ワクチン以外でもヒトの側でのウイルス感染への抵抗性を高める対策も大切でしょう。具体的には、適切な食事・運動・睡眠で、免疫能を整えることです1)。 日本では、COVID-19対策として、医薬品やワクチン製造には取り組んでいますが、栄養食品やサプリメントの有用性に関する研究はあまりなされていません。しかし、諸外国では、機能性食品成分に関する感染防御の検討がなされており、一定の有用性が示されています。特にビタミンや微量元素の感染防御効果が確かめられつつあります2)。現在、最も明らかなエビデンスがあるのはビタミンDです3)。ビタミンDの投与で感染予防効果や重症化抑制効果が認められています。同様に注目されているのが微量元素の亜鉛です4)。亜鉛は必須微量元素のひとつで、感染症領域では免疫関係に大きく関与することが解ってきました。亜鉛が欠乏すると、免疫機能が低下します。そしてその免疫不全の特徴は胸腺の萎縮とそれに伴う細胞性免疫の機能低下です。その他にも樹状細胞の活性低下、その他多くの免疫機能に障害が及んできます。つまり感染症に罹りやすくなります5)。実際、亜鉛欠乏では、風邪の原因ウイルス、単純ヘルペスウイルス、C型肝炎ウイルス、HIVウイルスなどのさまざまなウイルスの感染リスクが高まることが示されています。 また、亜鉛はコロナウイルスの複製を阻害します4)。コロナウイルスは、RNAウイルスに分類されます。RNAウイルスに対して、亜鉛は、RNAウイルスを複製する酵素であるRNA依存性RNAポリメラーゼ(RdRp)を阻害することで、ウイルスの複製を防ぐ働きがあります4)。 また、亜鉛サプリメントによる風邪や肺炎の感染予防や症状改善効果が示されています。これまでの亜鉛を投与した研究に関する系統的レビュー/メタ解析によると、  - 成人における風邪の罹病期間が33%短縮、  - 小児5,193 人では肺炎の罹患率が13%低下、  - 成人2,216 人での重度の肺炎の死亡率が低下といった亜鉛の効果が見出されました4)。 さて、肥満や糖尿病、高齢者などは、COVID-19の高リスク群です。これらの人々では、亜鉛が低値であることがわかっています。またこれらの疾患で服用される薬剤で亜鉛が低下することもわかっています。 降圧利尿剤、ACE阻害剤、ARBなどの高血圧治療薬、スタチン剤などです。実際、亜鉛不足はCOVID-19 感染の予後が悪くなること、重症化することなどが報告されています4)。 COVID-19感染に対する亜鉛投与の有効性はどうでしょうか? 亜鉛の単独投与では細胞内の濃度を上昇させるのが難しく、亜鉛イオノフォアの併用投与が必要ですが、米国では、亜鉛+イオノフォアの投与により、COVID-19患者の院内死亡率が24%低下したという報告もあります4)。ただ、亜鉛の単独投与ではもちろん死亡率改善効果はなく、他の薬剤との併用投与で効果が認められていました。現在、亜鉛単独投与ではなく、ビタミンCやビタミンDとの併用投与によるランダム化比較試験が進行中です。 亜鉛サプリメントは、適切な摂取量であれば、高い安全性が示されています。免疫能の維持など保健機能のための一般的な亜鉛サプリメントの摂取目安量は、1日あたり10mg~20mg前後です。症状の改善を目的とした場合、予防よりも多い量を数日間、摂取します。例えば、風邪に対する亜鉛の有用性を検証した臨床試験では、亜鉛を1日あたり80mgの用量で、数日間の投与が行われています4)。 本邦でも、亜鉛の摂取不足が示されており、特に、COVID-19の高リスク群である肥満や糖尿病などの生活習慣病有病者で顕著です。さらに、亜鉛の免疫調節作用や抗ウイルス作用は確立しており、積極的に摂取する必要があり、サプリメントの服用も考えるべきです。ただ、亜鉛を摂取しすぎると銅が低下しますので注意する必要があります。 菊池中央病院  中川 義久令和3年6月21日 参考文献 1)新型コロナウイルス感染症(COVID-19)と栄養・睡眠・運動https://nobuokakai.ecnet.jp/info/topic/532/ 2)東口 髙志ら:新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の治療と予防に関する栄養学的提言 . 日本臨床栄養代謝学会 2020 ; 2 ; 84 – 94 . 3)ビタミン D が不⾜すると新型コロナウイルス感染症が重症になる 4)蒲原 聖可:新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の予防および治療に関する亜鉛の臨床エビデンス . 医と食 2021 ; 13 ; 51 – 59 . 5)亜鉛と感染症https://www.nobuokakai.ecnet.jp/nakagawa146.pdf

歯周病がアルツハイマー型認知症の原因になる

歯周病がアルツハイマー型認知症の原因になる  アルツハイマー病の新薬「アデュカヌマブ」はアルツハイマー型認知症の症状の進行を抑えることを目的とした薬で、脳にたまった「アミロイドβ」と呼ばれる異常なたんぱく質を取り除き、神経細胞が壊れるのを防ぐとしています。FDAは、6月7日効果が合理的に予測されると評価し治療薬として承認しました。しかし、その薬価の高さなどから一般に使用されるのにはかなり時間がかかることが予想されます。 アルツハイマー型認知症は、すべての認知症のうち、約67%を占める疾患です。多くの場合、物忘れがきっかけで気づかれ、症状としては記憶障害や見当識障害、言語障害、視空間認知障害などがあります。今後世界的に平均寿命が延びるにつれて,アルツハイマー病の罹患者は2050 年までに現在の3 倍に増加すると予想されています。 アルツハイマー型認知症の原因はアミロイドベータ(Aβ)をはじめタウ蛋白などの異常なタンパク質が脳に蓄積してしまうことがアルツハイマー型認知症になってしまう原因です。その結果、神経細胞が死んでしまい、脳が萎縮することで、認知機能が低下してしまいます。アミロイドベータが脳に蓄積してしまう直接的な原因については長年にわたって不明とされていました。しかし、近年の研究により、アルツハイマー病患者の脳内において、単球や脳マクロファージ細胞であるミクログリアが活性化していることから、アルツハイマー病は慢性の炎症性疾患であることが判明しています。また、アルツハイマー病患者の脳内から歯周病菌であるジンジバリス菌(Pg菌)のリポ多糖(LPS)が検出され、そのLPS によってミクログリアが活性化し、脳炎症を引き起こすことがわかってきました。さらに この活性化されたミクログリアにより Aβ の産生・蓄積および認知機能障害を引き起こすことが報告されてきました。また、健常者と比較して、アルツハイマー病患者では歯周病原細菌に対する抗体価が有意に増加していることが確認され、アルツハイマー病の原因として歯周病菌が大きく注目されてきました1)。 2017年に九州大学と北京理工大学(中国)の研究チームは3週間をかけてマウスの腹部に歯周病菌を投与し、感染させたうえで「正常なマウス」と「歯周病菌を投与したマウス」に分けました。比較すると、歯周病菌に感染したマウスはAβを脳内に運ぶ「受容体」というタンパク質が約2倍に増加し、脳細胞のAβ蓄積量は約10倍になったことが判明しました。また、Aβが蓄積したマウスは認知症を発症したのです。さらに、アルツハイマー病モデルマウスの口腔内に直接 Pg菌を投与し、実験的歯周炎を惹起すると、Pg菌投与群の認知機能が非投与群と比較して著しく低下したことも報告されました。この研究者らは口腔内より腸内に侵入した Pg菌の影響により、腸内から血液を介して脳内に LPS が流入し、アルツハイマー病の病態に影響を与えたと考えました2)。腸内細菌が脳内の炎症やアルツハイマー病に影響を与えているとの報告はこれまでにもいくつかあり、腸内を無菌化すると細菌叢のある群と比較して、脳への Aβ の沈着量が有意に減少したという報告もあり、腸内細菌により生成されたアミロイドは血液脳関門を通過できるといった報告もあります。 歯周病菌と脳へのAβ沈着を促進させる受容体の正体も解ってきました。カテプシンBという酵素で、Pg菌が入ってくると過剰に増えて、脳内の炎症やAβ の沈着量が増加することがわかっています3)。また、カテプシンB欠損マウスでは記憶低下などのアルツハイマーの症状がおきないことも証明されています。カテプシンBを阻害する薬が作れればアルツハイマーの予防の薬となるかもしれません。 現在、脳内の炎症を抑える可能性のある物質がいくつか候補としてあがっています。ミツバチが作るプロポリスや、キノコの1種の冬虫夏草などです3)。しかし、まだ研究中の段階であり、現在は日常的な歯磨きや歯科検診が重要であることは言うまでもありません。 令和3年6月11日菊池中央病院   中川 義久 参考文献 1)石田 直之ら:歯周病はアルツハイマー病を悪化させる . 日歯周誌 2018 ;  60 ; 147 – 152 .2)世界初ヒト歯周病の歯茎で脳内老人斑成分が産生されていることが判明〜歯周病によるアルツハイマー型認知症への関与解明の新展開〜https://www.kyushu-u.ac.jp/ja/researches/view/3963)武 洲:歯周病菌による全身炎症で認知症に. 全国保険医新聞 2021 ; 2856 ; 10 .

子供にコロナワクチンは必要か?

子供にコロナワクチンは必要か? 高齢者のコロナワクチン接種が開始され、その予約が大変であることが連日報道されている一方、ファイザーのワクチンの接種の対象年齢について、厚生労働大臣は、早ければ今月末にも12歳以上への引き下げが認められるとの見通しを示しました(5月28日)。ファイザーのワクチンは、接種の対象年齢が、日本では16歳以上となっている一方、アメリカなどでは、12歳以上となっています。ちなみにモデルナとアストラゼネカのワクチンは18歳以上が適応でそれ以下の年齢はデータがなく接種不可の状態です。 しかし、かかっても軽症と言われる子供にワクチンを接種する必要があるのでしょうか?新型コロナウイルス感染症(COVID-19)は健康な子どもにとって深刻な病気ではなく,多くの場合,無症状か軽症です。また、そもそも子供はかかりにくいことがわかっています。 https://news.yahoo.co.jp/byline/kutsunasatoshi/20200620-00184081/ より参照 この図は年齢ごとの感受性(感染者との接触による感染確率)の違いを見たものです。年齢が低いほど感受性が低く、年齢が高くなるに従って感染しやすくなります。60歳くらいからはプラトーに達します。  2020年12月20日の時点で国内における10歳未満の感染者数は4000人超、10代で1万人超であり、死亡例の報告はありません。小児における代表的な呼吸器感染症との比較において、5歳未満の小児ではCOVID-19肺炎の推定致命率は0.15~1.35%で、RSウイルス肺炎の0.3~2.1%より低く、インフルエンザ肺炎の0.14~0.45%よりやや高い程度と考えられています1)。 https://www.covid19-yamanaka.com/cont1/main.html より参照 中国でのデータですが、10歳以下の感染者は少なく、死亡者もいません。60歳以上で致死率が急上昇しています。 子供がCOVID-19にかかっても重症化しない理由については諸説が提示されていますが、小児にはウイルスのレセプターであるACE2受容体が気道上皮に少ないということと、子供は免疫応答である自然免疫反応が優れているということ、リンパ球のT細胞が活発に行動していること2)、などがあげられています。したがって、健康な子どもにとって軽症で済むCOVID-19のワクチンのメリットはそれほどありません。 さてCOVID-19のワクチン接種の目的は次の3つにあると思われます。このワクチンの主な目的は、1.自分が感染・発症しないため。2.感染しても軽症で済ませるため。3.まわりの人にうつさないため。 子供の感染はまわりの人にうつすことが多いのでしょうか?これに関しては諸説がありますが、2019年12月1日から2020年5月28日に発表された感染伝播についての14論文を比較した研究(レビュー)によりますと、子どもの感染者の15%から60%が無症状であり、75%から100%が家庭内で家族から感染させられ、学校は主な感染源にはならなかったと分析されています3)。また子どもによる感染伝播に関する33論文を比較したものや学校での感染に関する論文を比較した研究がありますが、どちらも子どもや学生の陽性率が低いと結論しています。つまり、子どもは学校でも感染しないし、感染も広げないようです3)。 COVID-19において学校・学級閉鎖の効果はあまりないことが多く報告されています1)。インフルエンザワクチンとは異なり,子どもたちに広く接種しても,感染拡大防止効果は限定的だと思われます。もちろん,数多くの子どもたちが感染すれば,中には重症化する場合もあるでしょう。子どもへのワクチン接種が社会の中での感染拡大を防止する効果もゼロではありません。しかし,稀な重症化を防ぐためのワクチンが,重大な副作用を稀ならず起こしてしまうのであれば有害なものとみなされます。ワクチンの治験が何万人もの規模で行われても,稀な副作用を検出することは困難です。新しいタイプ(mRNA)のワクチンでもあり,成人で広く接種されて重篤な副作用がきわめて稀であることが確認されるまでは,少なくとも健康な幼少児への接種を急ぐべきではないと森内氏4)は述べています。 令和3年6月1日菊池中央病院  中川 義久 参考文献 1)宮入 烈:小児におけるCOVID-19の臨床像. 日本医師会雑誌 2021 ; 150 ; 236 – 237 .2)免疫老化と新型コロナ感染症( COVID-19 )3)新型コロナ:子どもが「感染させにくい」のは本当か https://news.yahoo.co.jp/byline/ishidamasahiko/20210118-00218157/4)森内 浩幸:子供に新型コロナワクチンは必要か?日本医事新法 2021 ; 5057 ; 50 – 51 .

新型コロナワクチン、正しい筋肉注射を

新型コロナワクチン、正しい筋肉注射を  高齢者への新型コロナワクチンの接種が始まりました。予約が大変そうですが無事に多くの人が接種を終了することが望まれます さて、近年、内服薬や点滴薬の進歩によりあまり筋肉注射をしなくなりましたので、改めて筋肉注射の手技を学びなおす必要があります。 日本医師会のホームページに推奨される筋肉注射の方法が記載されています1)。それによると、●注射部位は三角筋の肩峰より2~3横指下中央の位置です。●三角筋をつままず、広げて圧迫固定します。皮下組織が手繰られて厚くなりますと針先が三角筋に届かなくなります。● 注射針を皮膚に対して斜めに刺入している報道が見受けられますが、注射針は必ず直角に刺入してください。●刺入れの深さは体型により13 ㎜~20 ㎜が目安です。● シリンジ陰圧確認を行わないことで、筋肉組織損傷による免疫獲得減弱を回避します。● 神経損傷を避けるため、刺入時に異常の訴えが無いことを確認した後にワクチンを三角筋に注入します。● 抜針後は軽く圧迫するだけで大丈夫です。揉まないでください。 と記載されています。 一方、肩峰から 4cm までの高さには三角筋下滑液包があり、また腋窩神経等も存在するため、それより下方の腋窩ひだの上縁の高さのほうが望ましいという意見もあります 。奈良県立医大の筋肉注射マニュアルに詳細な絵と注射方法が記載されています2)。腋窩神経は肩峰より5cm の部位、これが約3横指にあたるらしいですが、腕に巻きつくように走行しており、腋窩神経の損傷で、図に示す部位に感覚障害と、長期にわたる筋萎縮を生じてしまいます。 https://www.konta-chiryouin.com/ekikashinnkei02.html  より参照  また、肩峰より平均約4cmまでの⾼さには,三⾓筋下滑液包が三⾓筋の裏に存在し、ワクチンの誤注⼊によるSIRVA(Shoulder Injury Related to Vaccine Administration)が海外で多数報告されており、穿刺を避ける必要があります2)。三角筋下滑液包炎をおこすと肩の動きが障害され、強い痛みが生じるとされています。 コミナテイワクチンに含まれる mRNA はおもに筋肉細胞内でタンパク質に翻訳されるため、筋肉内に確実に到達するよう針の長さには注意が必要です。体格によっては筋肉の厚さが薄く、長すぎる針の場合は骨膜損傷や三角筋下滑液包炎を起こすおそれがあります。標準的には 22~25G、長さ 25mm の注射針で、皮膚面に 90 度の角度で注射します。針の長さは、日本人の体格では 16mm でも接種が可能な者も多く、体重 70kg 以上では 32~38mm のものも使用できます。上腕三角筋に接種できない場合(皮膚疾患、筋肉萎縮等で)、下腿の外側広筋(大腿部の外側の筋肉)に注射することが勧められています3)。 文献2)に優れた図が記載されているので一度参照されることを勧めます。 菊池中央病院  中川 義久令和3年5月17日 参考文献 1)日本医師会新型コロナワクチン速報【第5 号】2)筋肉注射手技マニュアルhttps://www.nmu-resident.jp/info/files/intramuscular17.pdf3)COVID-19 ワクチンの普及と開発に関する提言 修正第 4 版 2021 年 4 月 23 日診療ガイドライン検討委員会 COVID-19 expert opinion working group 南学 正臣 (委員長)https://www.jmsf.or.jp/uploads/media/2021/04/20210426063706.pdf

新型コロナの合併症-小児多系統炎症性症候群(MIS-C)-

新型コロナの合併症ー小児多系統炎症性症候群( MIS-C )ー  2020年5月にコロナ感染歴のある子どもに川崎病の症状がみられることが欧米で相次いで報告されました。新型コロナウイルスは血管親和性が強く、全身の微小血栓形成、下肢血栓からの肺塞栓症による急死、心筋梗塞・心筋炎による急変なども相次いで報告されました1)。そののちにこの疾患は、川崎病とはやや病状が異なり、新たな疾患としてMultisystem Inflammatory Syndrome in Children ( MIS-C ; 小児多系統炎症性症候群 )と命名されました2)。川崎病とMIS-Cは、長引く発熱、皮膚の発疹、リンパ節腫脹、下痢、炎症性バイオマーカーの上昇など、いくつかの共通の症状を持っていますが、MIS-Cは10代と発症年齢が高いこと、腹部症状が多いこと、左室収縮機能障害や急性心不全を伴う症例が多いことなどの特徴があります3)。  欧米では少しづつその臨床像が明らかになりつつあります。 2020年3月の米国での186人のMIS-Cの調査では2)、MIS-C が発症する前にCovid-19 の症状を認めていた患者のうち、Covid-19 の症状が発症してからMIS-Cの症状が発症するまでの期間は平均25日間(6-51日)でした。患者の年齢は平均8.3歳(3.3-12.5歳)であり、62%が男性、73%は生来健康でした。好発人種は明らかではありませんでした。MIS-Cの症状は、78%に5日以上の発熱、90%に4日以上の発熱を認めました。71%は少なくとも4つの臓器障害を伴っており、最も障害が認められた臓器系は、消化器系92%、心血管系80%、血液系76%、粘膜・皮膚系74%、そして呼吸器系70%でした。80%はICUで治療を受け、20%は侵襲的人工呼吸管理を受けていました。70%は生存して退院しました。2%が死亡しました(その他はまだ入院中)。死亡した4人の患者は10~16歳で、うち2人は基礎疾患を有しており、3人はECMO管理を受けていました。成人のCovid-19 の患者の合併症は特に呼吸器に多く見られますが、MIS-Cでは特に消化器に多く認められる傾向にありました。  検査所見はほとんどの患者(92%)で炎症を示す4つ以上の臨床検査の異常値を示しました。赤沈亢進またはCRP上昇、リンパ球減少症、好中球増加、フェリチン増加、アルブミン低下、ALT上昇、貧血、血小板減少、およびDダイマー上昇、PT-INR延長、またはフィブリノーゲン上昇などです。心血管病変は一般的で80%に認め、48%が昇圧薬による支持療法を受けていました。大多数の患者ではBNPが上昇しており73%、50%でトロポニンが上昇していました。心臓超音波検査を受けた患者の9%に冠動脈瘤が認められました。  患者の大部分が免疫調節薬による治療を受けており、その中でも最も多いのは免疫グロブリン静脈内投与77%とグルココルチコイドの全身投与49%でした。退院した患者のほとんどは生存していたことより有効であったと考えられています。過剰炎症状態を示唆する臨床および検査所見、SARS-CoV-2感染に関連した発症時期、そして成人Covid-19患者の疾患パターンとの類似性を考慮すると、MIS-CはSARS-CoV-2感染によって引き起こされた免疫介在性傷害の結果であると推測されています。本質的な問題は、なぜこの年齢層でMIS-Cが発症し、他の年齢層では発症しないのかということですが、MIS-C発症の年齢特異的な違いは、SARS-CoV-2感染曝露の感受性の違いやSARS-CoV-2が細胞侵入のために利用する受容体であるACE2の鼻腔内発現の違いで説明できるのではないかと考察しています2)。  本邦ににおいてもMIC-Sと診断された患者が報告されつつあります。成人で肺炎が悪化し重症化することが多いのとは異なり、MIS-Cでは下痢、発熱、発疹などが見られ、心機能が低下することが特徴です。SARS-CoV-2に感染した回復期(2~6週後)に学童期以降の小児にこうした症状が認められる傾向があり、感染当初は軽症ですが、急激に川崎病の主症状(発熱、発疹、眼球結膜充血、口唇口腔所見、四肢末端の腫脹、頸部リンパ節腫脹)が出現したとのことです。  現在、国内で増加している変異型新型コロナウイルスは小児への感染がしやすくなっているとの報告もあり、今後、同様の例が発生することが危惧されています。 菊池中央病院   中川 義久令和3年5月6日 参考文献 1 ) 川崎病と冠動脈瘤と新型コロナ感染症https://nobuokakai.ecnet.jp/info/518/ 2)Feldstein LR, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. June 29, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2021680. 3 ) Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7293840/3 4 ) コロナ感染で発生、小児多系統炎症性症候群日本川崎病学会が関連学会に通知https://medical-tribune.co.jp/news/2021/0326535828/index.html?_login=1#_login

新型コロナワクチンを接種しました

私も新型コロナワクチン(コミナテイ)の接種を2回終了しました。1回目の接種時は接種当日に軽い頭痛と局所の疼痛があり、翌朝には疼痛のため腕があがらなくなりまたが、2日目にはほぼ痛みも軽快しました。2回目の接種でもやはり局所の疼痛があり、1回目よりやや強く感じましたが鎮痛剤を飲むほどではなく、普通に出勤しました。全身的な副作用はあまり感じませんでした。局所の疼痛も2日後にはかなり改善していました。許容できる程度の副作用と感じました。 厚生労働省の調査では2回目の接種での副作用が強く出ており、主な症状と発症率は以下のとおり(1回目/2回目)と報告されております。 発熱(37.5℃以上):3.3% / 35.6% 発熱(38℃以上):0.9% / 19.1% 接種部位反応:92.9% / 93.0% 発赤:13.9% / 16.0% 疼痛:92.3% / 91.9% 腫脹:12.5% / 16.9% 硬結:10.6% / 9.9% 熱感:12.8% / 16.6% かゆみ:7.9% / 10.4% 倦怠感:23.2% / 67.3% 頭痛:21.2%/ 49.0%              文献1)より また、順天堂大学での検討でも以下のグラフのような結果が出ています これらの副作用は若年層および女性での頻度が高いことが分かってきています。先行接種において、ワクチン接種との因果関係が疑われる副反応疑い報告は3月25日時点で1万9808例中20例。このうち、アナフィラキシーは3例でした。因果関係が疑われる特殊な副反応報告に末梢性顔面神経麻痺が挙がっている点について、欧米では、一定数出ているので関連している可能性はあるかもしれないとしています2)。 問題のアナフィラキシーについて米国や英国で一定程度の報告がありましたが、多く見積もっても6~10万回に1件程度で、ワクチン全般からするとやや高い頻度ですが実臨床で次々に発生するような頻度ではないとされています。 薬剤 アナフィラキシーの頻度:100万接種対 ペニシリン 4590 スルフォンアミド 1510 セファロスポリン 610 マクロライド 380 キノロン 370 NSAIDs 1300 オピオイド 980 ワクチン一般 1.31 コミナテイ 11.1 ~ 17.1 文献3)より転載 本邦ではアナフィラキシーの報告が欧米に比較して非常に多いのではないかという指摘もありますが 、厳密なブライトンの診断に合致しない軽症の気分不良が多く報告されており実際に本邦で多いかどうかはまだ不明です3)。  以上のようにアナフィラキシーの発生頻度もペニシリンなどに比較して許容できる程度の頻度で、また、世界で数千万人以上が接種を受けても現時点で因果関係が示唆される重篤有害事象は報告されておらず、ワクチン特有の局所の疼痛や発熱などの副作用がやや強いように思われますが、その効果を考えると許容範囲と思われます。  コミナテイのワクチン効果は高く、2回の接種7日後に発症予防効果が95.0%、重症化予防効果が88.9%と報告されています4)。さらに、最近の報告では5)、ワクチン効果は最低6か月は持続し、かつ感染力の強い南アフリカ由来の変異ウイルスに対しても有効性が100%でした。新型コロナウイルス自体は2~4週間に1回程度のRNA配列の変異を繰り返しており、RNA配列の変異が蛋白の変異につながり、蛋白変異がヒトへの感染性等の変異につながるには偶然が幾重にも重なる必要がありますが、今後の変異株全てにワクチンが有効であるかどうかは不明です。  またコミナテイーの有効性は症状出現し、新形コロナPCR陽性になる可能性について有効性が示されていますが、無症候性感染については有効性は確認されていません。同時に他者への感染予防効果も明らかではありません。つまり、現時点で明らかなのは、発症予防という接種者本人の利益のみが保証されているのみなので、接種後もマスクや外出自粛などの感染対策は必要ということです。  コミナテイは高齢者は積極的な接種対象者ですが70代以上の人のデータはなく、効果・副作用は不明です。15歳以下の小児も同様です。授乳婦には問題ないとされています。妊婦のデータはありません4)(現在治験が進行中です)。 菊池中央病院   中川 義久令和3年4月12日 参考文献 1 ) ワクチン接種2回目で多い副反応疑い、主な症状と発症時期は?/厚労省https://www.carenet.com/news/general/carenet/51965 2)2回目接種の翌日に頭痛や倦怠感などの副反応が顕著新型コロナワクチン先行接種、若年層と女性に多い副反応、5.5%は勤務不可https://www.m3.com/news/iryoishin/895514 3)新型コロナワクチン接種後の副反応ーアナフィラキシー47件、2回目の倦怠感67%. 日本医事新報  2021 ; 5058 ; 14 – 15 . 4)守屋 章成:新型コロナワクチン今わかっていることまだわからないこと . 日本医事新報 2021 ; 5057 ; 18 – 36 . 5)ファイザー製「半年効果」…ワクチン臨床試験https://www.m3.com/news/general/898288?dcf_doctor=true

ピロリ除菌後胃がんは少なくない

ピロリ除菌後胃がんは少なくない  2013 年2月にヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pyrori 以下ピロリ)感染胃炎が保険診療対象疾患となり、わが国はピロリ感染を発見したら除菌するような状態になりました。本邦でのピロリ 除菌治療件数は年間約150 万件となっており、2013 年以降、わが国の胃がん死亡者数は徐々に減少傾向にあります1)。胃がんが好発する60 歳代以上において、ピロリ感染率は依然として高率で、実臨床での主な除菌対象となっています。わが国で内視鏡診療が普及し、胃がんの形態診断学が確立したころ、胃がん症例のほとんどはピロリ感染例でした。胃がん発生の主因はピロリ感染であることに異論の余地はなく、特に、本邦においてはピロリ未感染胃から胃がんが発生することは極めて稀であるため、ピロリ感染を治療すれば胃がん発生は減少し、胃がん死亡が減少することが容易に想定できます。実際、2014 年のIARC(国際がん研究機関)からの勧告文書ではピロリ除菌により胃がん発症を30~40%減少させることができると記載されています1)。しかし、30~40%というのは胃がんの原因がピロリ菌と言う割には少ない数値です。実際、実臨床ではピロリ除菌後の胃がん発生に無視できないほど遭遇することがわかってきて、ピロリ菌は胃がん発生の必要条件ではありますが十分条件ではないことが疑われてきました。その後の検討で、ピロリ感染後胃炎の自然史において、広汎で回復不可能な萎縮性変化や腸上皮化生が出現すると( point of no return を超えると)ピロリ感染に依存せず胃がんが発生するハイリスク状態が確立するという事実がわかってきました2)。Wong らの最初のランダム化比較試験が興味深い結果を提示しています。本研究はピロリ感染者を除菌群とプラセボ群に無作為に振り分け、胃がん発生を平均7.5年間追跡したものです。結果として、両群間の胃がん発生に有意差は認められず、また、除菌群ではプラセボ群より遅れて胃がんが発生していました。除菌により胃がん発生は予防できずに発生を遅らせた、という結果でした。それまでの報告は5年以内の短い期間のものが多く、それらの結果は除菌が胃がん発生に有効という結果でした。最近の報告をまとめると、成人を対象にしたピロリ除菌による胃がん発生抑制効果が当初喧伝されたほど明確なものでなく、除菌後の胃がん発生が長期間無視できない割合で生じることを示しており、最近の研究では除菌後20年あまりの期間、胃がんが年率0.35%の高率で発生したことが報告されています2)。 ピロリ感染が長期間になって、point of no return を超えた胃を有するものが高頻度である中年以上の者がピロリ菌を除菌したからといっても胃がん発生抑制効果が劇的とは考え難く、胃がん発生高リスク状態にとどまり検診受診の継続が必要で有ることを説明する必要があります2)。 ところで、一般的に胃がん病巣の周囲にはピロリ感染胃炎粘膜があり、胃がん組織との形態学的差異を形成しています。ところが、ピロリ除菌治療後は、胃がん周囲粘膜の炎症を劇的に軽快させるのみならず、胃がん自体の形態にも影響を及ぼすことが明らかとなってきました。詳細は割愛しますが、見逃しの危険が多くなり、腫瘍の範囲診断や生検診断の部位の間違いを起こす頻度が多くなるといった新たな問題が提起されています3)。胃がん死亡は減少傾向にありますが、いまだ本邦においては年間約4.5 万人の胃がん死亡があり、これからの胃がん診療においては、除菌後胃がんを適切に診断、治療することが極めて重要です。 ピロリ菌は逆流性食道炎、種々のアレルギー疾患、自己免疫疾患等においてその発症に抑制的に働くことが報告されており、近年の世界的なこれら疾患の増加の1因としてピロリ感染率の低下が関連している可能性が指摘されています。米国国民健康栄養調査ではピロリ感染は胃がん死亡を増加させるが、脳卒中死亡等を減少させ、結果的にピロリ感染者の総死亡リスクは非感染者と変わらないと報告しています4)。胃がん抑制のためのピロリ除菌によって、全身的な他疾患のリスクを増加させる可能性があり、ピロリ菌陽性の健常者を除菌する際には、その将来的なリスクとベネフィットを考慮し説明する必要があります。 菊池中央院   中川 義久令和3年4月2日 参考文献 1 ) 伊藤 公訓ら:Helicobacter pylori 除菌後の胃がん . 日本消化器内視鏡誌 2018 ; 60 ; 5 – 13 .2)一瀬 雅夫ら:Helicobacter pylori 感染胃炎からの発がんー自然史、発がん機序、除菌による予防を巡っての視点― . 日内会誌 2021 ; 110 ; 29 – 35 .3)村上 和成:ピロリ菌感染と胃がんとの関連 . 日内会誌 2021 ; 110 ; 476 – 480 .4)飯島 克則:Helicobacter pylori 感染症:残された課題.日内会誌 2021 ; 110 ; 7 – 9 .

単純ヘルペス脳炎は早期治療が重要

単純ヘルペス脳炎は早期治療が重要 脳炎・髄膜炎では治療開始の遅れが重度後遺症や致死的転機を招くため神経救急として対応する必要があります。急性脳炎にはウイルス性脳炎やその他の病原体による脳炎、自己免疫性脳炎、膠原病に伴う脳炎・脳症などがありますが、ウイルス性脳炎の割合が高く、中でも単純性ヘルペスウイルス( herpes sinmlex virus : HSV ) が脳炎全体の約 20%、次いで水痘・帯状疱疹ウイルス( varicella-zoster virusu : VZV ) による脳炎が約 5 – 10% を占めるとされています。一方で脳炎全体の 30 -50%は原因が同定できないことも指摘されてきましたが、近年、抗 N-methyl-D-asparate ( NMDA ) 受容体脳炎など自己免疫脳炎がクローズアップされこれらの診断例も増えています1)。 当院でも単純ヘルペス脳炎(Herpes simplex encephalitis;以下 HSE と略)と思われる症例を経験したので今回調べてみました。 HSE は単純ヘルペスウイルス 1 型(herpes simplex virus type 1:HSV-1)あるいは 2型(herpes simplex virus type 2 :HSV-2)の初感染時または再活性化時に発症し、発症年齢(新生児、年長児、成人)によってその病態はかなり異なります。年長児から成人の HSEの ほとんどの症例は HSV-1 によるものであり、新生児の HSE では、HSV-1 が HSV-2 より約 2:1 の比率で多いとされています 。HSV が中枢神経系に移行する経路は、上気道感染から嗅神経を介してのルート、血行性ルート、感染した神経節からのルートの 3 通りが考えられています。以後は成人についてのみ記載します。 発生率は本邦では 3.5 人 / 100 万人 / 年と考えられています。 潜伏期は2~12日(平均6日)で、発熱、頭痛、嘔吐、髄膜刺激症状、意識障害、痙攣、記憶障害、言語障害、人格変化、幻 視、異常行動、不随意運動、片麻痺、失調、脳神経症状など多彩な症状で発症します。発熱を伴う不定の中枢神経症状を認める患者を診た場合には、まず HSE を念頭に置いて、迅速診断・早期治療を心がける必要があります。成人のHSE は HSV-1 の再活性化によるものが多く、HSV‐2 は主に脊髄炎や髄膜炎の形をとることが多いとされています2)。 血液検査では CRP などの炎症所見が軽度上昇するにとどまり、その他の特記すべき所見はありません。血液にはウイルスは検出されません。頭部 CT では特別な所見はありませんが除外診断として推奨されます。MRI は体動やけいれんで施行できないことが多いですが、T1 強調画像にて等~低信号、T2 強調画像と FLAIR で高信号を呈することが多く、病初期での病巣検出には DW1 も有用です。側頭葉と辺縁系が HSE の好発部位であり、病初期では 90%に MRI の異常が検出され、側頭葉、前頭葉(側頭葉内側面、前頭葉眼窩、島回皮質、角回)に病巣を認めることが多いとされています1)。 確定診断は髄液検査でされます。髄液初圧は中等度上昇し、単核球、蛋白の上昇を認めます。髄液 HSV DNA 高感度 PCR は非常に有用で感度 95% 特異度 99% と優れた成績を示しています。しかし、一部の例、特に成人例では 5~10%に偽陰性が認められます。その場合、HSV IgG が提出されることもありますが強く推奨はされていません。初回の髄液PCR が陰性でも疑わしい場合は 24 時間後の再検査が勧められます。髄液検査はもちろんCT か MRI で著明な脳圧亢進がないことを確認してからなされます。 以上のごとく疾患特異的な症状や必ずしも MRI が撮像できないことより、診断は髄液からのウイルス DNA の検出によりなされます。しかし、検査結果を得るまでに一定の時間を要する一方で、発症早期に Aciclovir(以下 ACV)治療されないことが転帰不良因子であることから急性脳炎が示唆される、あるいは病院到着後6時間以内に髄液や画像所見をとれない、患者の状態が時々刻々と悪化している場合には ACV を経静脈的に開始することが重要とされています3)。 ACV は HSV 感染細胞にのみ発現するウイルス性チミジンリン酸化酵素(viralthymidine kinase)を介し HSV の増殖を強く抑制し、ヘルペス脳炎 に対して最も安全かつ有効性の高い薬剤です。尿量減少に伴い腎尿細管 ACV の濃度が溶解度をこえると ACVは結晶化し尿細管を閉塞させ腎後性腎障害をひき起こします。このため、免疫正常成人 HSE例では ACV 10 mg/kg/8 時間を 14〜21 日間投与しますが、腎障害の発症を防ぐためにはACV を緩徐に点滴静注(1回あたり1〜2時間以上かけて)すること、十分な尿量(75 ml/時間以上)を確保することが重要です。 ACV が早期に使用されることによって HSE の予後はかなり改善しましたがそれでも死亡率は 10~15%と高く、高度後遺症などの転機不良例は 27~35%、軽症から中等度の後遺症残存症例は 40~51%で完全回復あるいは後遺症が軽度で社会復帰できる患者は約半数と推定されています。現在でも機能予後を考えると深刻な感染症です2)。 適切な ACV による治療が行われた HSE の経過は通常単相性ですが、脳炎症状がいったん軽快した数週間後に増悪することが 5〜27%みられます。この病態機序として HSV の再活性化と免疫炎症性機序の2つが指摘されています4)。このような再燃例で HSV が検出されることはほとんどなく、高率に脳の自己抗体が検出されることから、炎症で脳組織が血中に流出することによる自己免疫の機序による脳障害が多くを占めると考えられてきました。 その中でも NMDA 受容体脳炎が注目されており、HSE の経過中 30%に NMDA 抗体が検出され、再燃例ではステロイドの投与が推奨されています4)。 菊池中央院 中川 義久令和3年3月19日 参考文献 1 ) 中嶋 秀人:急性脳炎診療の進め方とポイント. 神経 2020 ; 37 ; 265 – 267 .2)単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン 2017 . 日本神経感染症学会、日本神経学会、日本神経治療学会 監修3)森田 昭彦:単純ヘルペス脳炎の診断と治療 . Neuroinfection 2020 ; 25 ; 35 – 38 .4)⽯川 晴美:単純ヘルペス脳炎における抗 NMDA 受容体抗体の検出 . 神経治療 2019 ;36 ; 265 – 267 . ダウンロード 単純ヘルペス脳炎は早期治療が重要[PDF:182KB]

究極の善玉腸内細菌―アッカーマンシア菌

善玉腸内細菌―アッカーマンシア菌 近年の DNA 解析の発展と腸内細菌学の確立によって,腸内環境の変化が宿主の生体恒常性維持と密接に関与することが科学的根拠に基づいて明らかにされ始めています。私たちの消化管内には重さにして 1.5 kg、数にして 1014 個以上もの腸内細菌が棲息し、一つのコミュニティーを形成しており、エネルギー代謝異常疾患、免疫疾患や神経系疾患など腸管関連疾患から末梢組織における疾患まで、ある種の腸内細菌が様々な病態と密接に関与することが示唆されています 1)。また、このような腸内細菌と宿主を結びづける実質的な分子実体として、腸内細菌由来代謝物が注目され始め、生体恒常性維持に重要な役割を果たしていることが示唆されてきました。 アッカーマンシア・ムシニフィラ(Akkermansia muciniphila)は、2004 年に発見された、ヒトの腸内に存在するムチン分解菌であり、肥満、糖尿病、炎症との関連について近年、広範な研究がされるようになってきました。 アッカーマンシア・ムシニフィラは、特に、肥満及び 2 型糖尿病に有効である可能性が注目されています。この細菌は通常はヒトの消化管に 3-5%存在しますが、肥満している場合にはこの比率が低下していることが判明しました。また、同菌を肥満マウスに注入したところ、体脂肪量を半減できることが解りました。 消化管は粘膜がむぎだしになっているわけではなく、ムチンという粘液に覆われており、そのムチンのゲル層は、胃では厚く全面を覆っていますが、小腸では薄く断続的となり、大腸では再び厚く全面を覆るようになります.ヒトの場合、ゲル層の厚さは、胃と大腸では数百 µm から 1 mm 近くになるとされています。アッカーマンシア菌はムチン分解菌ですが、ムチンを産生させる役目もあり、腸内で繁殖すると、腸の壁の厚さが増し、ムチンが増え、糖類が身体に吸収されることが妨げられることにより糖の吸収が悪くなり、痩せる作用があると考えられています2)。また、同時に厚くなったムチンが腸内で発生した炎症物質の腸内侵入や細菌やエンドトキシンの腸管内粘膜への侵入を防ぐために、同菌の増加は、全身の抗炎症作用があると考えられています。このムチンの存在は食物繊維が不可欠で、欧米の食生活は食物繊維が少なく、食物繊維飢餓という非常事態に際して、さまざまな腸内細菌が、自らの生存のために、生体防御として非常に重要な粘液層を消化しながら粘液層を破壊してしまいます。食物繊維の少ない欧米型の食事はこのような機序で消化管内ムチンを減少させ、アッカーマンシア菌を減少させてしまうのです3)。また、食物の脂肪の種類が、消化器官の他の細菌と比較してアッカーマンシア菌の成長に影響を及ぼすことが解ってきました。マウスで、ラードを摂取群と魚油摂取群を比較してみました。11 週間後、魚油食を摂取した群はアッカーマンシア群及びラクトバシラス属の細菌が増加しましたが、ラード食を与えた群は両者の菌が減少していました。また、このアッカーマンシア菌群が減少したマウスでは炎症反応が亢進していました4)。アッカーマンシア菌が減少する他の物質として抗生剤の投与が知られており、家畜に抗生物質を投与すると家畜が肥満する現象に関連しているのかもしれません5)。また、非吸収性の人工甘味料もアッカーマンシア菌を減少させ、これは長期間の人工甘味量の飲用で肥満が生じることと関連しているのかもしれません。 薬剤でアッカーマンシア菌を増加させるのがメトホルミンで、メトホルミンは血中から便中にぶどう糖を出す作用があり、このぶどう糖を餌にアッカーマンシア菌が増殖し、同薬の血糖降下作用の一部になっていると考えられています6)。アッカーマンシア菌は抗炎症作用や、抗肥満、血糖降下作用のみならず、近年、抗悪性腫瘍剤の PD-1 阻害剤の作用を増強させる作用も指摘されており7)、優れた腸管内の善玉菌であることがわかってきました。 菊池中央院 中川 義久令和3年3月8日 参考文献 1 ) 向山 弘美:宿主エネルギー代謝制御における腸内細菌と遊離脂肪酸の役割 . オレオサイエンス 2019 ; 19 ; 139 – 144 .2)芦田 久:消化管ムチンを介した微生物と宿主の相互作用 . 化学と生物 2016 ; 54 ; 901– 906 .3)金井 隆典:腸内細菌と消化器疾患. 日内会誌 2019 ; 108 ; 1939 – 1945 .4)内藤 裕二:腸内微生物叢・代謝物ビッグデータをどのように食・食品機能性研究に応用するか?Functional Food Research 2019 ; 15:4 – 10 .5)伊藤 裕:腸内細菌と肥満 . 日本内科学会雑誌 2016 ; 105 ; 172 – 176 .6)内藤 裕二:腸内細菌叢と環境要因. 日本医師会雑誌 2020 ; 149 ; 1537 – 1541 .7)大坂 利文:抗生物質による腸内細菌叢の変化と生体影響. 腸内細菌学雑誌 2018 ; 32 ;125 – 136 . ダウンロード 究極の善玉腸内細菌―アッカーマンシア菌[PDF:119KB]

PEG アナフィラキシーとは?

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新型コロナ感染症のPCR再陽性例は感染蔓延の危険はないのか?

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サプリメントとしてのビタミンD

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ビタミンDが不足すると新型コロナウイルス感染症が重症になる

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いよいよ日本でも新型コロナワクチン接種が始まります

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若者に帯状疱疹が急増中

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虫垂炎、憩室炎と誤診される腹膜垂炎

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比較的徐脈をきたす感染症

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新型コロナの抗原定性検査の実力は

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OPATとは

OPAT とは

欧米で話題のライム病とは

欧米で話題のライム病とは

10月1日からワクチンの接種間隔が変更になります

10月1日からワクチンの接種間隔が変更になります

新型コロナ(SARS-CoV-2)では集団免疫はできない?

新型コロナ(SARS-CoV-2)では集団免疫はできない?

新型コロナ(SARS-CoV-2)とインフルエンザ -ウイルス干渉-

新型コロナ(SARS-CoV-2)とインフルエンザ -ウイルス干渉-

新型コロナの許容リスク

新型コロナの許容リスク

免疫老化と新型コロナ感染症( COVID-19 )

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新型コロナウイルス感染症(COVID-19)と栄養・睡眠・運動

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)と栄養・睡眠・運動

新型コロナウイルス感染症後の全身の後遺症

新型コロナウイルス感染症後の全身の後遺症

洪水後に増加する経皮感染のレプトスピラ

洪水後に増加する経皮感染のレプトスピラ

新型コロナの抗原検査

新型コロナの抗原検査

新型コロナの抗体検査

新型コロナの抗体検査

抗体依存性免疫増強とは

抗体依存性免疫増強とは

新型コロナウイルスワクチンの開発

新型コロナウイルスワクチンの開発

川崎病と冠動脈瘤と新型コロナ感染症

川崎病と冠動脈瘤と新型コロナ感染症

新型コロナウイルス(COVID-19)感染症 の治療

新型コロナウイルス(COVID-19)感染症 の治療

新型 コロナウィルスに 関するお 知らせ

新型 コロナウィルスに 関するお 知らせ 【外来受診について】 新型コロナウィルス感染を疑われる患者さん は、病院を受診される前にまず、お住まいの保健所に開設されています「帰国者・ 接触者相談センター」に電話にてご相談下さい。・菊池保健 所:0968-25-4138・山鹿保健 所:0968-44-4121 【面会について】 病棟への出入りは全面禁止しています。

MERSはまだ終息していない

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空気感染と飛沫感染

新型コロナウイルスー感染症学会からの提言

新型コロナウイルスー感染症学会からの提言

好中球細胞外トラップ(NETS)

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肺MAC症は予防が大切

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過敏性腸症候群と低FODMAP食

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抗インフル薬は何を使う?

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百日咳は新しい検査法でも診断が難しい

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抜歯時の抗生剤投与

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不明熱の中の感染症

不明熱の中の感染症

Eagle効果とは?

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ピロリ感染診断には血清抗体を用いない

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2回ワクチン打っていれば抗体測定不要

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IgG抗体アビディティー検査とは

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手足口病が流行しています

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成人Still病は薬剤アレルギーに注意

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風疹の第五期定期接種

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ダイエットで人気のカルニチン、抗生剤で低下する?

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疥癬とイベルメクチン

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妊婦さん、子供の食べ残し食べないで

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2つの帯状疱疹ワクチン

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もうひとつのピロリ菌、ハイルマニイ菌

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単純ヘルペスの1日治療

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溶連菌感染症が増えています

溶連菌感染症が増えています

ムンプスワクチンの必要性

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扁桃炎ーEBウイルス感染を否定できるかー

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麻疹の感染対策はワクチンのみ

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新しいレジオネラ感染の診断キット

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リンゴ病が流行の兆し

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インフルエンザの診断―イクラサイン―

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市中に広がるClostrioides difficile

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高齢のHIV陽性者・AIDSの増加

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レジオネラ肺炎は見逃されやすい

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感染症の出席停止期間

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風疹の流行が続いています

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インフルエンザワクチンは午前中の接種が有効?

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クラミジア(クラミドフィラ)肺炎は少ない

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A、B、C型肝炎より多いE型肝炎、一部慢性化 も

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タミフル10歳代も可、異常行動は脳梁膨大部脳 炎

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性行為感染症で増加しているA型肝炎

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夏に増加する軽皮感染症のレプトスピラ

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平成30年7月豪雨・洪水における感染予防

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尿道炎もマイコプラズマが関与

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ロシアにも狂犬病はあります

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百日咳の新しい検査法

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病院実習を始める看護学生へのウイルス抗体価測 定の項目(再掲)

病院実習を始める看護学生へのウイルス抗体価測 定の項目(再掲)

子宮頸がんワクチンの副作用ー自己免疫性脳炎―

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何故、麻疹流行はくりかえされるのか

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オーストラリアのメロンがリステリアに汚染?

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薬剤性過敏症症候群は一種の免疫再構築症候群

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見逃されている乳児ボツリヌス症

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アメーバ赤痢の国内感染が増えています

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まるでノロウイルスの培養室―平昌オリンピック

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マイコプラズマ肺炎―LDHがステロイド投与の 目安―

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成人の流行性筋痛症―パレコウイルス感染症―

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インフルエンザ迅速検査をしないこともあります

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インフルエンザ新情報

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日本全国に存在する?ダニ媒介性脳炎

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風邪症候群から伝染性単核球症を見つける

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インフルエンザワクチンをうつべきか?

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クロストリジウム毒素抗体療法

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メトロニダゾール点滴静注

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ビタミンDと感染症

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秋~冬に流行する猫ひっかき病

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プロトンポンプ阻害剤と感染症

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ピロリ菌の尿中抗体

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猫咬傷で重症熱性血小板減少症候群(SFTS) を発症

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ニューキノロン系薬の警告強化

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熊本県内で梅毒患者が急増 昨年の2倍超

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腸管出血性大腸菌、気温上昇で流行の兆し

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DAAによるHBVの再活性化

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アニサキス症が急増しています

アニサキス症が急増しています

亜鉛と感染症

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B型肝炎ワクチン3回接種後の抗体確認

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温泉利用の男性、レジオネラ症で死亡

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研修医が修麻疹飾を発症

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「一晩寝かせたカレー」食中毒ご注意

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クリプトコッカスが前立腺に潜んでいる

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ピロリ除菌、ペニシリンアレルギー大丈夫?

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妊婦さんはトキソプラズマに注意

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インフルエンザワクチンはA香港型には無効?

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百日咳の新しい診断法

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梅毒の治療にペニシリンとプロベネシッド

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感染症の後遺症、ギランバレー症候群

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発熱と発疹、HIV感染症もあります。第4世代 検査法で

発熱と発疹、HIV感染症もあります。第4世代 検査法で

麻疹の鑑別・薬剤過敏症症候群

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卵アレルギーとインフルエンザワクチン

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マイコプラズマ肺炎が増えています。その診断に ついて。

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肉フェスで大勢の食中毒!犯人はやっぱり!

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麻疹が流行しています。index case を診断できるか

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結核のハイリスクグループ

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ジビエ(野生鳥獣の肉)料理の危険

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帯状疱疹患者さんは隔離すべきか –

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経皮感染するレプトスピラ – 水遊びに注意 –

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激減した腸炎ビブリオ食中毒

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夏に増加するサルモネラ食中毒

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熊本地震と洪水、懸念される破傷風

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日本紅斑熱の増加が懸念

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ウイルス性顔面神経麻痺

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ブドウ球菌による食中毒

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2週間以上続く咳は?

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マクロライドの乱用を避けなければ

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生物の持つ天然毒の中で最強のパリトキシン

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百日咳は血清診断すべきか?

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見逃されている反応性関節炎

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中南米で流行しているジカ熱

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歯性感染症、大腸炎から大腸癌までおこすフソバ クテリウム

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日本では冬に流行するインフルエンザが熱帯地域 では雨季に流行する

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化血研問題でワクチンが不足する

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青魚アレルギーではなくアニサキスアレルギー

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市中に拡がる耐性黄色ブドウ球菌

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口唇ヘルペスに生涯罹らないことは可能でしょう か

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新型ノロウイルスが今冬流行するかもしれません

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インフルエンザワクチンが4価になりました

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不思議な真菌、ニューモシスチス

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ビブリオ・バルニフィカスに良く似たエロモナス 感染症

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帯状疱疹の予防に水痘ワクチン

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1日1錠、12週間服用でほぼ100%有効なC 型肝炎治療薬

1日1錠、12週間服用でほぼ100%有効なC 型肝炎治療薬

タケキャブを用いたピロリ除菌

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夏に増加するビブリオ・バルニフィカス感染症

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今夏、デング熱は流行する?

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リステリア菌も冷蔵庫内で増殖します

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韓国でのMERS感染症 -スーパースプレッダーの存在-

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エルシニア菌は冷蔵庫内でも増殖します

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ピロリ菌除菌後も定期的胃カメラが必要です

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B型肝炎ワクチンの0歳児への定期接種

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保育園での疥癬の集団発生

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マイコプラズマ迅速診断キットを導入しました

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致死的上気道炎ーレミニール症候群ー

致死的上気道炎ーレミニール症候群ー

不登校や仮病の原因がQ熱

不登校や仮病の原因がQ熱

新鮮地鶏にご用心

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腸内細菌の変化で痩せられる

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人食いバクテリアが増加している?

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インフルエンザの登校停止期間

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見逃されているE型肝炎

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日本ではレジオネラ症は少ないのか

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増加している輸入真菌症ーコクシジオイデス症ー

増加している輸入真菌症ーコクシジオイデス症ー

どのような嘔吐下痢症に抗生剤を投与するか?

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エボラ出血熱の救世主?アビガン錠とは?

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インフルエンザの合併症

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プレセプシン全血で測定できる敗血症診断マー カー

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関節リウマチの主な原因はタバコと歯周病

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デング熱とチクングニア熱

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デング熱の国内感染例が増加しています

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髄膜炎菌ワクチン「メナクトラ」の製造・販売が 承認されました

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西アフリカでエボラ出血熱が流行しています

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超高感度HBs抗原が測定できるようになりまし た

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成人の肺炎球菌ワクチンが2 種類になりました

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ステロイドホルモンによる糞線虫の再活性化

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ブラジルから帰国した旅行者における感染症

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プロトンポンプ阻害剤が低用量アスピリン服用者 の小腸粘膜傷害の危険因子

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NHCAP(医療・介護関連肺炎)の予後は抗生 剤では左右されない

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急性扁桃炎―急性HIV感染症は鑑別できる?-

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病院実習を始める看護学生へのウイルス抗体価測 定の項目

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ミャンマーでの刺身喫食で顎口虫症

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日本人も肺炎クラミジア感染で冠動脈疾患リスク が上がる?

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麻疹の海外感染に注意

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40歳未満の帯状疱疹は脳卒中の危険因子

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貝毒は加熱しても発症します

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ノロウイルス感染が流行する原因

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ブラジル渡航に必要なワクチンは?

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ブラジルW杯 現地で応援するなら

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HIVの曝露後感染予防

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腸内細菌とアンチエイジング(その2)

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腸内細菌とアンチエイジング(その1)

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菊池病は何らかのウイルス感染症

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潜在性結核感染症(Latent Tuberculosis Infection : LTBI)とは

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JCウイルスの再活性化による脳炎

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真菌性副鼻腔炎が増えています

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発疹のない帯状疱疹とそれによる運動神経麻痺

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腸内細菌で分解された漢方による特発性腸間膜静 脈硬化症

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ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌判定法と実施時 期

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ウェルシュ菌とその食中毒

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自然によくなったり悪くなったりする梅毒の症状

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抗生剤による光線過敏症に注意

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子宮頸がんワクチンの副作用-本当に必要なワク チン?-

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風疹抗体測定はHIA法で行っています

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HBs抗原陰性、HBs抗体陰性でHBc抗体の み陽性

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鉄過剰と感染症

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アデノウイルス感染症が増えてきました

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中国の鳥インフルエンザの死亡者の臨床像

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抗生剤の副作用で胆石!!

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ヘリコバクターシネジー感染症

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水道水からのジアルジア検出

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風疹が流行しています

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かぜ症候群と抗生剤

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国内で初めて診断された重症熱性血小板減少症候 群

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イナビルと二峰性発熱

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肺MAC症の新しい血清診断

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大腸憩室炎が増加しています。

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新しい結核診断検査

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EBウイルスによる伝染性単核球症が増加してい ます

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気道感染症診断法の進歩

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RSウイルス感染症が増加しています

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狂犬病「顧みられない病気」と懸念WHO

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渡航医学会研修会にいってきました

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結核の血清診断をWHOが中止勧告

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洪水後のレプトスピラに注意

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手足口病と髄膜炎

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子供のうちに罹っておきたいサイトメガロ・ウイ ルス

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難病の犯人はニキビ菌

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エイズ検査が無料、匿名で受けられます

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ピロリ除菌のその後

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感染症学会の記帳報告

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急性虫垂炎は手術?抗生剤治療?

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米国で感染性胃腸炎による死亡が急増!その原因 はC. difficile

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歯周病の治療でNASHが治る?

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インフルエンザ迅速検査-陰性的中率が低下-

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不明熱の鑑別診断-自己炎症症候群-

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全国で水痘が流行しています。あなたは大丈夫?

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小腸潰瘍の原因は小腸細菌叢

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