上部消化管内視鏡検査による糞線虫症診断
近年、医学の発達とともに免疫抑制療法が多く行われるようになり、潜伏していた感染症が再燃して重症化する再活性化が問題となっています。特に B型肝炎ウイルスなどがその代表です。再活性化はウイルスのみならず細菌でも当然起こり得るもので医療従事者は常時注意しています。結核や弱毒菌感染などです。しかし、意外に忘れられているのが寄生虫です。その代表が糞線虫です。糞線虫は九州南部から沖縄にかけて分布しており、沖縄在住の７０歳以上の高齢者では約１０％が感染しているといわれています。
文献２）から転載
やや古いデータですが高齢になるほど陽性率が高く、現在の衛生状態ではあまり感染が起きていないことが考えられます。九州～沖縄ではヒトT 細胞白血病ウイルス 1 型（HTLV-1）感染患者が多く、両者の関連が疑われており、HTLV-1 抗体陽性の人は糞線虫の感染率が高く、糞線虫感染者は HTLV-1 抗体保有率が高いことが報告されています２）。
文献２）より転載
糞線虫陽性の人は、約２倍抗HTLV-!抗体保有率が高いのがわかります。
糞線虫は経皮感染をする稀な感染症です。他に経皮感染する微生物はワイル病の病原菌のレストスピラや日本住血吸虫などが知られています。安里らの研究３）では糞線虫感染者は裸足で農作業する人に多く、また人糞肥料を使用するひとに多かったことを報告しています。
糞線虫の感染者は通常、軽度の症状にとどまり、軽い栄養障害や消化器症状、たとえば下痢や便秘が主なもので、糞線虫を保有していても日常生活を支障なく過ごしています。無症状の人も多いとされています４）。しかし座覇らの 299 例の報告５）では症状の訴えのない症例は 27.1%で、なんらかの症状を訴えていた症例は 72 .9%と意外に多かったそうです。症状で最も多かったのは関節痛・腰痛(28.4%)で、次いで腹痛・腹鳴(19.3%)、四肢のしびれ感(18.1%)の順であったと報告しています。この関節痛は糞線虫を除虫後、消失していることより糞線虫と関係があるものと考えています。感染性の反応性関節炎と推測しています。一般に糞線虫の感染症状は無いか、軽く、それを主訴で医療機関を受診することは少ないと思われます。糞線虫が少ない状態では宿主と共生状態にありますが、免疫抑制状態になると糞線虫は腸内で爆発的に増加し、一部がラブジチス型幼虫から感染性のフィラリア型幼虫に変わり、腸壁から血中に侵入します。そのときに腸管内の細菌も一緒に血中に侵入するため全身に菌と虫体が拡がり髄膜炎や急性呼吸不全、敗血症などの重篤な状態になります。ここで問題なのは免疫抑制状態といっても COPD に使用する程度のステロイドホルモンの量で糞線虫の再活性化が起こることです６）。プレドニゾロンの総量475 mgで発症した報告もあり６）、これは日常診療でしばしば使用される量と考えられます。ちなみにAIDS 患者の播種性糞線虫症は予測よりもまれで、糞線虫の高度流行地域に住む AIDS 患者でもあまりみられないといわれています。
診断は合併症のない感染の場合に、1 つの糞便標本から幼虫を顕微鏡で発見できる確率は約 25％と言われています。近年開発された寒天平板法を用いることにより感度は改善しましたが、数回の検査が必要とされています。
28℃ 、48時 間培養幼虫の遊走の後に細菌培地上を遊走するR型幼虫(40倍)の集落ができる
普通寒天平板培養法による観察（文献２）から転載）
また胃カメラでの十二指腸の所見で疑われることもあり、 重症糞線虫症患者の上部消化管視鏡検査所見としては、胃前庭部から十二指腸にかけての粘膜浮腫、びらん、易出血性、不整潰瘍、偽ポリープ、びまん性白苔、十二指腸の白色絨毛などが報告されており、有所見部位からの生検での虫体陽性率は68％、一方、無症状または軽症例では、十二指腸に所見を認め、生検で虫体陽性となったものは5.1％であったと報告されており高い確率で診断されています。
文献８）より転載
胃噴門部から十二指腸下降脚にかけて白苔が付着している。
一方、十二指腸球部からの出血で発症し、通常の十二指腸潰瘍の診断のもと抗潰瘍剤やピロリ除菌などが行われても軽快せずに、結局手術となり、そこで初めて糞線虫が原因であったことが判明した症例報告もあります９）。
血清中の抗糞線虫抗体を調べる ELISA の感度は良好ですが、あくまで過去の感染の既往をしめすもので、現在の感染を知る手段ではなく、ステロイド治療前のスクリーニング検査としては有用かもしれません２）。
寄生虫感染は本邦では稀なものとなり忘れがちになっていますが、糞線虫は特に九州南部や沖縄地方出身者ではさほど稀なものではなく、経皮感染という特有な感染形態をとるため、介護者の便からの感染やペット犬からの感染、レジャーの多様化の影響による淡水遊泳（カヌー、ラフテイング等）により感染することがあり、再流行する可能性があり忘れてはいけない感染症であり、通常、病原微生物の再活性化が起こらない程度の量のステロイド剤投与で糞線虫再活性は起こりうるので、ステロイド剤開始前の高齢者には出身県や既往歴などを詳しく問診すべきでしょう。また、上部内視鏡は比較的簡単にできる糞線虫の診断法として知っておくべきでしょう。
菊地中央病院 中川 義久
令和６年５月１０日
参考文献
1 ) ステロイドホルモンによる糞線虫の再活性化
２）斎藤 厚：糞線虫症一診断と治療の進歩. 日内会誌 2003 ; 92 ; 41 – 45 .
３）安里 龍二ら：沖縄県における糞線虫新感染の可能性について . 沖縄県公衆衛生研究1991 ; 25 ; 52 – 60 .
４）吉川 正英ら：わが国の糞線虫症診療の現況 －2000–2013 年文献報告例の検討から－Clinical Parasitology 2014 ; 25 ; 20 – 26 .
５）座覇 修ら：軽症糞線虫症患者にみられる臨床症状についての検討 . 感染症誌 1992 ;66 ; 1378 – 1382 .
６）石原 健二ら：COPD 急性増悪に対して副腎皮質ホルモン投与後に糞線虫症が顕在化した 1 例 . 日内会誌 2009 ; 98 ; 3140 – 3142 .
７）倉岡 紗樹子ら：上部消化管内視鏡検査が診断の契機となり，駆虫療法により救命し得た重症糞線虫症の１例 . Gastroenterological Endoscopy 2018 ; 60 ; 237 – 242 .
８）中田 理恵子ら：急激な体重減少を伴う重度の下痢・・・診断は？日本医事新報 2023 ; 5201 . 1 – 2 .
９）武内 有城ら：十二指腸球後部潰瘍にて発症した糞線虫症に伴う難治性潰瘍出血の1例 . 日本腹部救急医学会雑誌 2006 ; 26 ; 567 – 570 .
